Протокол. Диагностика и лечение вирусных гепатитов В и С

 УДК [616.36-002.12:578.891]-07/08


Н.Д. Ющук1, Е.А. Климова1, О.О. Знойко1, Г.Н. Кареткина1, С.Л. Максимов1, Ю.В. Мартынов1, В.С. Шухов1, К.Р. Дудина1, И.В. Маев1, В.Т. Ивашкин2, М.В. Маевская2, А.О. Буеверов2, Е.А. Федосьина2, Н.А. Малышев3, Н.П. Блохина3, И.Г. Никитин4, А.В. Чжао5, О.И. Андрейцева5, П.О. Богомолов6

(1ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 2ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» 3ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения г. Москвы 4ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава» 5Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 6МОНИКИ им. А.В. Владимирского, Московский областной гепатологический центр)

The algorythm of viral hepatites B and C diagnostics and treatment

N.D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Maximov, Yu.V. Martynov, V.S. Shukhov,

K.R. Dudina, I.V. Mayev, V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov, Ye.A. Fedos’ina, N.A. Malyshev,

N.P. Blokhina, I.G. Nikitin, A.V. Chzhao, O.I. Andreytseva, P.O. Bogomolov

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Ющук Николай Дмитриевич, академик РАМН, профессор Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор Знойко Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор Кареткина Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент Максимов Семен Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент Мартынов Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Шухов Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор Дудина Кристина Рубеновна, кандидат медицинских наук, ассистент

кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра семейной медицины, курс «Функциональная гастроэнтерология и фармакотерапия», ФППО

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, профессор Маевская Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Буеверов Алексей Олегович, доктор медицинских наук, доцент Федосьина Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент

ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы

Малышев Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор Блохина Наталья Петровна, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета

Никитин Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор

Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Чжао Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Андрейцева Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

МОНИКИ им. А.В. Владимирского Московский областной гепатологический центр

Богомолов Павел Олегович, кандидат медицинских наук, доцент

Данный протокол является руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с острыми и хроническими вирусными заболеваниями печени, и подлежит ежегодному пересмотру.

Проект протокола ведения больных острыми и хроническими гепатитами В и С включает в себя диагностические и лечебные мероприятия по следующим направлениям: клинический и лабораторно-инструментальный мониторинг; базисная терапия; противовирусная терапия; антибактериальная терапия; синдромальная терапия (включая инфузионную), в том числе у особых групп пациентов с хроническим гепатитом В или С:

- при хронической микст-инфекции: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ВИЧ-инфекция;
- при хронической HBV-инфекции у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;
- у больных с острой печеночной недостаточностью, в случае реактивации HBV-инфекции;
- у больных циррозом печени в исходе хронических гепатитов В и С;
- у больных циррозом в исходе хронического гепатита В или С с показаниями к трансплантации печени и у реципиентов.

Принципом формирования проекта протокола диагностики и лечения больных острым и хроническим гепатитами В и С является зависимость лечебной тактики от тяжести заболевания в острую фазу инфекции и от стадии поражения печени при хроническом течении болезни.

1. Острые вирусные гепатиты В и С

Острый гепатит В (ОГВ) – вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита В (HBV). Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В (ХГВ).

Острый гепатит С (ОГС) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита С (HCV), характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Согласно МКБ-10 острые гепатиты В и С регистрируются под кодами:

В 16 – «Острый гепатит В»;

В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой»;

В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы»;

B 16.2 – «Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой»;

B 16.9 – «Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы»;

В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В»;

В 17.1 – «Острый гепатит С».

Критерии диагноза острых гепатитов В и С

Острый вирусный гепатит В диагностируют на основании:

– данных эпидемиологического анамнеза (различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена) в течение последних 6 мес до появления симптомов заболевания;

– клинических проявлений (постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопровождающегося снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, слабостью, повышенной утомляемостью, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличение размеров печени);

– лабораторных данных – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение серологических маркёров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови.

Острый вирусный гепатит С диагностируют на основании:

– данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; половой путь (значительно реже, чем при гепатите В);

– клинических проявлений (длительность преджелтушного периода составляет 1–2 нед), однако в 80% случаев при остром гепатите С желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом, сопровождается астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспептическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; в отличие от острого гепатита В

артралгия и экзантема встречаются существенно реже; возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая имеет эластическую консистенцию, чувствительна при пальпации, реже – увеличение размеров селезенки;

– лабораторных данных: повышение активности АлАТ и АсАТ больше 10 норм, уровня общего билирубина при желтушном варианте течения болезни, обнаружение серологических маркёров острой HСV-инфекции (наличие впервые выявленных маркёров гепатита С – анти-HCV, РНК HCV); особую диагностическую ценность для распознавания ОГС имеет обнаружение антиHCV в динамике болезни (через 4–6 нед) при отрицательном результате исследования этого маркёра в ранние сроки болезни, а также исключение гепатитов иной природы. Наличие РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период отсутствия анти-HCV) является важным критерием диагностики среди комплекса диагностических признаков ОГС.

Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой HBV/ HDV-коинфекции, так и острой дельта (супер)инфекции у носителя вируса гепатита В. По сравнению с острым гепатитом В при коинфекции HBV/HDV отмечаются:

– более острое начало заболевания, лихорадка, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативными обострениями;

– часто активность АсАТ выше активности АлАТ, коэффициент де Ритиса более 1;

– наличие в сыворотке крови маркёров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с антиНDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG);

– течение заболевания преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах;

– при благоприятном течении HBV/HDV коинфекции выздоровление наступает в 75% случаев;

– угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5–10%);

– в 5–25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5–1% случаев).

 

При HВV/HDV-суперинфекции:

– клинически острая дельта (супер)инфекция у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3–5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температуры тела, гепатоспленомегалией;

– у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повтор

ными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отечноасцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне;

– существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется повышением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового времени, уменьшением концентрации альбуминов, увеличением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови;

– в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркёры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG, антиHВсore IgG);

– часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания;

– неблагоприятные исходы: летальный исход (при фульминантной и тяжелой формах с развитием подострой дистрофии печени), формирование хронического гепатита (примерно у 80% больных) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в ЦП.

Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекавшего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АлАТ и АсАТ, а в последующем – прогрессированием в цирроз.

Клиническая классификация острых гепатитов:

– клинические варианты: желтушный, безжелтушый, субклинический (инаппарантный);

– течение: острое (до 3 мес), затяжное (до 6 мес), хроническое (более 6 мес);

– формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.

В остром периоде гепатиты В и С могут протекать с рецидивами и обострениями (клиническими, ферментативными).

Одной из возможных особенностей желтушного варианта гепатитов В и С является выраженность в ряде случаев холестатического синдрома, при этом:

– основная жалоба пациентов – на зуд кожи;

– желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется длительно, печень значительно увеличена, плотная, кал ахоличный, моча темная в течение длительного времени;

– в сыворотке крови уровень АлАТ и АсАТ – 5–10 норм, повышены содержание холестерина и активность щелочной фосфатазы (ЩФ), высокий уровень общего билирубина за счет как связанной, так и свободной фракций;

– желтушный период может затягиваться до 2–4 мес, полная нормализация биохимических показателей происходит еще позже.

(Страница 1 из 17)
« Prev All Pages Next » (Страница 1 из 17)
hepatituc.net © 2019 | Все права защищены | All rights reserved.